کوتر؛ چاقوی الکترونیک جراح

دستگاه‌های کوتر یا الکتروسرجری که در ایران بیشتر به نام الکتروکوتر شناخته می‌شوند، یکی از دستگاه‌های پزشکی‌اند که در اتاق‌های عمل بیشترین کاربرد را دارند. نزدیک به یک قرن است که این دستگاه‌ها به چرخه درمان پیوسته‌اند و شرکت‌های مختلفی در جهان این دستگاه‌ها را تولید می‌کنند. دستگاه‌های کوتر کاربردهای مختلفی در جراحی‌های مختلف به ویژه عمل‌های جراحی قلب، مغز، چشم‌پزشکی، زایمان و ... دارند که متناسب با هر نوع عمل جراحی باید از دستگاهی با توان مناسب بهره گرفت. در این مقاله با دستگاه‌های مختلف کوتر براساس ویژگی‌های آنها و مقایسه قابلیت هرکدام از آنها با توجه به قیمت بازار، آشنا خواهیم شد.

لغت Cauterization به معنای سوزاندن زخم به وسیله داغ آتش يا داغ آهن است؛ در پزشکی به عمل برداشتن قسمتی از بدن یا جلوگیری از خونریزی از طریق سوزاندن، کوتری گفته می‌شود. روش کار بسیار ساده است؛ طبق دستورات بقراط حکیم قطعه‌ای از فلز داغ را روی زخم می‌گذاشتند و خون منعقد می‌شد. با پیشرفت‌های علمی، دستگاه جراحی الکتریکی (Electrosurgical Unit) ساخته شد که علاوه بر سوزاندن، کارهای دیگری مانند برش نیز انجام می‌داد و بعدها این دستگاه‌ها بسیار تکامل یافتند. در ایران به دستگاه‌های الکتروسرجیکال، کوتر یا الکتروکوتر گفته می‌شود.

نخستین دستگاه الکتروسرجیکال تجاری، به دست فردی به نام ویلیام تی بووی (William T Bovie) در دانشگاه هاروارد گسترش یافت و نخستین‌بار در بیمارستان پیتر بنت بریگام (Peter Bent Brigham) در ماساچوست ایالات‌متحده، اول اکتبر 1926، در اتاق عمل از آن استفاده شد.

دستگاه‌های الکتروسرجری برای برش‌های جراحی و کنترل خونریزی [از طریق انعقاد در محل جراحی] استفاده می‌شوند. آن‌ها یک جریان الکتریکی فرکانس بالا را از طریق نوک یک الکترود فعال ارسال می‌کنند که باعث می‌شود بافت هدف به علت داشتن مقاومت حرارتی، خشک شده، تبخیر یا نیم‌سوز شود.

از کوتر می‌توان برای جراحی‌های لاپاراسکوپی، Transurethral Resection of the Prostate (TURP)‌ و در اندام‌هایی مانند کبد، طحال، تیرویید، شش‌ها و در جراحی قلب باز استفاده کرد؛ همچنین استفاده از گاز آرگون باعث می‌شود هموستاز  (انقعاد خون) در اندام‌هایی که عروق زیادی دارند و در حال خونریزی هستند، سریع‌تر اتفاق بیفتد. از دستگاه‌هایی که از گاز آرگون استفاده می‌کنند برای کنترل خونریزی در دیگر‌بافت‌ها مانند مغز استخوان، بافت ریه و عضله استفاده فراوانی می‌شود. از مزایای استفاده از کوتر به جای چاقوی جراحی مکانیکی، می‌توان به قابلیت همزمان برش و انعقاد در مواقع دلخواه و همچنین دسترسی آسان‌تر به برخی از نواحی جراحی (مانند اعمال آندوسکوپیک) اشاره کرد.

اصول عملکرد

الکتروسرجری مونوپلار (تک قطبی)

در کوتر تک قطبی، جریان الکتریکی از دستگاه، یک کابل فعال (کابل اکتیو یا قلم کوتر) به محل جراحی هدایت می‌کند که به کمک یک الکترود واگرا (پلیت) از محل جراحی به دستگاه منتقل می‌شود. (مطابق شکل زیر)

اثر جراحی مستقیماً در زیر ناحیه تماس میان سر قلم کوتر و بافت به وجود می‌آید و برای جلوگیری از سوختن بافت، پلیت دستگاه مونوپلار در مقایسه با سر قلم کوتر، سطح تماس نسبتاً بیشتری با بیمار دارد. (شکل زیر)

در کوترها قسمتی به نام واحد خروجی عایق (Isolated Output Unit) وجود دارد که باعث می‌شود در مواقع وجود ایراد در اتصالات الکترودها، احتمال سوختگی بیمار در قسمت‌هایی از بدن که به زمین (Ground) متصل هستند، کاهش یابد.

در مقابل، دستگاه‌هایی به نام کوترهای زمین مرجع (Ground Referenced ESU) وجود دارند که جریان خروجی دستگاه معیوب را محدود می‌کنند اما ممکن است در صورت خرابی اتصالات الکترودها، جریان از طریق بیمار به زمین منتقل و باعث سوختگی شود. به همین دلیل تولید آن‌ها بسیار کم شده است.

الکتروسرجری دوقطبی (Bipolar)

کوترهای بایپولار دو الکترود (معمولاً دو سر فورسپس یا قیچی) دارند که مانند قلم و پلیت دستگاه مونوپلار روی قسمت کوچکی از بافت عمل می‌کنند. معمولاً از کوتر بایپولار برای انعقاد در بافت‌های ظریف (مانند جراحی مغز و اعصاب، ژینیکولوژی و چشم) استفاده می‌شود.

الکتروسرجری‌های تخصصی

بسیاری از آن‌ها بایپولار هستند. توان آن‌ها کمتر از 50 وات است و معمولاً در دندان‌پزشکی یا مطب‌های پزشکان استفاده می‌شوند. (مانند ژینیکولوژی یا پوست)

انواع ژنراتورها

وظیفه ژنراتور تولید جریان‌های الکتریکی برای دستگاه است که بیشتر آن‌ها از نوع Solid-State هستند. پیش از این، کوترها از ژنراتورهای Spark-Gap/Vacuum-Tube استفاده می‌کردند که بسیار قدیمی‌اند اما ممکن است هنوز در بعضی از مراکز، مانند ارولوژی و جراحی قلب باز مورد استفاده قرار گیرند و با اینکه قدرت زیادی دارند اما به علت ایمنی کمتر آن‌ها نسبت به دستگاه‌های Solid-State و امکان ایجاد مخاطرات جدی برای بیمار و کاربر، موردتأیید نیستند.

حالات خروجی

از دستگاه‌های کوتر خروجی‌های مختلفی می‌توان گرفت که از برش معمولی تا انعقاد کامل را شامل می‌شوند.

خروجی Blend از ترکیب خصوصیات برش و انعقاد، همراه با ترکیب حالات مختلف آنها به وجود می‌آید (مانند Blend1، Blend2، Blend3).

حالت Fulguration یک نوع انعقاد توسط ولتاژ زیاد است که در جلوگیری از خونریزی‌های مهم و بزرگ استفاده می‌شود.

حالت Desiccation مرسوم‌ترین حالت انعقاد است که در آن سلول‌ها به صورت آهسته خشک می‌شوند تا یک بافت سفت به دست آید.

انعقاد از طریق آرگون

سیستم انعقاد از طریق آرگون می‌تواند منجر به ایجاد انعقادهایی سریع و همگون روی سطوح خونی وسیع مانند سطح مویرگی شود. در این سیستم جریان الکتروسرجری باعث ایجاد یک نوع آرک یا کانال یونی در درون گاز آرگون می‌شود. این گاز مابین سر الکترود و سطح بافت در جریان است.

این سیستم معمولاً شامل یک بخش منبع گاز است. این دستگاه‌ها، هندپیس‌های ویژه‌ای دارند که معمولاً در فاصله یک سانتیمتری بافت نگه داشته می‌شوند. با استفاده از این دستگاه می‌توان یک جریان ثابت، پیوسته و قابل کنترل ایجاد کرد.

گزارش مشکلات

بیشتر مشکلات دیده شده در کوترها شامل سوختگی‌ها، تخریب بیش از حد بافت، خسارت به نواحی دیگر بیمار (غیر از محل مورد نظر جراح)، آتش‌سوزی و تداخل با دیگر تجهیزات است.

- بیشترین مشکلات گزارش شده متعدد مربوط به سوختگی پوست است که معمولاً در ناحیه پلیت اتفاق می‌افتد و بیشتر به علت جداشدن تمام یا قسمتی از پلیت از بیمار است. آماده‌سازی ناقص محل جراحی، خراب بودن، فاسد بودن یا نصب غلط الکترود بازگشتی نیز می‌تواند منجر به سوختگی شود.

توصیه می‌کنیم که پیش از اتصال یا چسباندن پلیت به بیمار، محل مورد نظر برای جراحی را به طور مناسب آماده‌سازی و قبل و بعد از عمل نیز کاملاً معاینه شود. هنگام جراحی نیز به صورت متناوب محل اتصال را بازبینی و در مواقع جابه‌جایی بیمار [یا زمانی که مظنون به کاهش قدرت دستگاه می‌شوید] نیز بازبینی را تکرار کنید.

کوترها برای کاهش خطر سوختگی بیمار ناشی از مشکلات مربوط به پلیت از یک مدارد محافظتی استفاده می‌کنند. بیشتر یونیت‌ها به یک پایشگر اتصال کابل الکترود بازگشتی مجهز شده‌اند که در صورت وجود اشکال یا قطعی میان دستگاه و پلیت، کوتر فعال نخواهد شد؛ اما در هر صورت این سیستم نیز نمی‌تواند جداشدن تمام و یا قسمتی از پلیت را تشخیص دهد که همین امر ممکن است باعث سوختگی بیمار شود؛ بنابراین اغلب سازندگان قسمتی به سیستم اضافه کرده‌اند که کیفیت اتصال الکترود به پوست را ارزیابی می‌کند و اگر امپدانس میان الکترود و پوست خارج از محدوده‌های به‌خصوصی باشد، نشانگرهایی اعلام وضعیت می‌کند، آلارم می‌دهد و دستگاه را غیر‌فعال می‌کند که به این سیستم، پایشگر کیفیت تماس الکترود واگرا (Dispersive Electrode Contact Quality Monitor‌) می‌گویند. این سیستم بعضی اوقات اشتباهاً به عنوان سیستم پایشگر اتصال (که قبلا درباره آن گفته شد) در نظر گرفته می‌شود. به هر حال این سیستم‌ها ایمنی را افزایش می‌دهند.

الکترودهای خم شده، چین‌خورده یا دندانه‌دار نیز (به علت ایجاد جریان‌های نقطه‌ای) ممکن است باعث ایجاد سوختگی در بیمار شوند که برای جلوگیری از این اتفاق، باید الکترودهای معیوب دور انداخته شوند.

- دومین دلیل عمده جراحت‌های ناشی از الکتروسرجری زمانی اتفاق می‌افتد که سر الکترود اکتیو روی بافتی غیر از بافت هدف باشد و جریان به صورت اشتباهی برقرار شود. بیشتر این حوادث زمانی اتفاق می‌افتد که قلم کوتر در فواصل زمانی هنگام عمل [که از آن استفاده نمی‌شود] در جایی نامناسب روی بدن قرار داده می‌شود و دستگاه با فشاری ناخواسته فعال شود. برای جلوگیری از این اتفاق، پیشنهاد می‌کنیم قلم کوتر را در زمانی‌که از آن استفاده نمی‌شود در غلاف مخصوصی که به خوبی عایق شده است، گذاشته شود.

- غیر از مشکلات به وجود آمده در نواحی‌ای که الکترود فعال یا واگرا دارند، ممکن است سوختگی‌هایی برای کارکنان اتاق عمل و یا بیمار به وجود آید. کابل‌ها و یا دستگیره‌های الکترودهای شکسته یا معیوب، جریان‌های نشتی که از طریق خازن کوپل شده با الکترود عایق به وجود می‌آید (مانند وسایل فلزی که در آندوسکوپی همراه با الکتروسرجری به کار می‌رود) یا جریان نشتی که از دیگر مسیرهای غیر ایمن به زمین منتقل می‌شود، می‌توانند باعث این نوع سوختگی‌ها شوند.

در بعضی از بیمارستان‌ها سیستم‌های ویژه‌ای وجود دارد که در زمان انجام عمل‌های لاپاراسکوپی ریسک این‌گونه خطرات را کاهش می‌دهد.

- استفاده از کوتر همراه با مواد قابل اشتعال (مانند پارچه‌های جراحی) در محیط‌های اتاق عمل که اکسیژن خالص فراوان وجود دارد ممکن است باعث آتش‌سوزی و صدمات فراوان به بیمار شود.

- دستگاه‌های کوتر ممکن است باعث ایجاد نویز، پارازیت و تداخلات الکترومغناطیسی با دیگر تجهیزات اتاق عمل (مانند دستگاه‌های مانیتورینگ، اینفیوژن‌تراپی، تخت‌های الکتریکی یا پیس‌میکرها) شوند؛ که جدیدترین آن‌ها ممکن است باعث از کار افتادگی یا ایجاد مشکلات و خرابی پیس‌میکر شود و ما را مجبور به خارج کردن دستگاه از بدن بیمار کند. همچنین ممکن است جریان الکتریکی الکتروسرجری از طریق کتتر پیس‌میکر به بافت قلبی برسد، آن را از بین ببرد یا باعث شوک یا انقباضات قلبی شود؛ اگرچه، اخیراً این نوع مشکلات گزارش نشده است.

- یکی دیگر از مشکلات مربوط به الکتروسرجری‌ها، به وجود آمدن و ازدیاد دود در اتاق عمل است. این دود مخلوطی از مایعات بافتی تبخیر شده و بافت تخریب شده است که ممکن است باعث ناراحتی بیمار یا پرسنل اتاق عمل شود. برای حل این مشکل می‌توان از دستگاه‌های تخلیه دود استفاده کرد. این دستگاه‌ها دود را پیش از پخش شدن آن در هوا، تخلیه می‌کنند.

- دستگاه‌هایی که از آرگون برای انعقاد استفاده می‌کنند به علت این‌که یک جریان گاز فشرده از سمت آن‌ها به بافت‌هایی که عروق خونی زیادی دارند (مانند جراحی‌های اعصاب، سزارین یا کبد) برقرار است، ممکن است باعث خطر ایجاد آمبولی در این بافت‌ها شوند. توصیه می‌شود کارکنان بیهوشی و اتاق عمل آمادگی مواجه با این شرایط را داشته باشند.

توصیه‌هایی برای خرید

برای دانستن حداقل ویژگی‌های دستگاه‌های الکتروکوتر که در هنگام خرید باید به آن‌ها توجه کرد، می‌توانید نگاهی به  جدول‌های منتشر شده در کتاب سفیر آگاهی یا انتهای این مقاله، بیندازید. در اینجا به برخی از این ویژگی‌ها اشاره می‌کنیم.

دستگاه‌ها باید ژنراتور Solid-State داشته باشند.

دامنه فرکانس کار ژنراتور بین 0.3 الی 1 مگاهرتز باشد.

حتماً دارای خروجی مونوپلار (تک قطبی) ایزوله، سوییچ دستی، سوییچ پایی و خروجی بایپولار (دو قطبی) باشد.

حداکثر توان خروجی مونوپلار در برش برای استفاده عمومی در اتاق عمل 300 وات و حداکثر ولتاژ مدار – باز 2000 ولت Peak-to-Peak باشد.

حداکثر توان خروجی و ولتاژ مدار باز برای انعقاد باید 120 وات و 6000  ولت Peak-to-Peak باشد.

در حالت بایپولار حداکثر 50 وات و 300 ولت Peak-to-Peak قابل قبول است.

دستگاه باید یک پایشگر کیفیت تماس الکترود واگرا (Dispersive Electrode Contact Quality Monitor)، یک خروجی مستقل، نشانگر فعالیت دیداری شنیداری (مطابق استانداردهای IEC 601-2-2 و AAMI) و آلارم با حجم صدای بیشتر از 45 دسی بل در فاصله یک متری باشد.

دستگاه باید دارای نمایشگرهایی برای نشان دادن تنظیمات توان باشد و خنک‌سازی آن از طریق همرفت یا فن انجام گیرد.

یونیت‌های دارای گاز آرگون باید بتوانند یک جریان تا حدود 10 لیتر بر دقیقه تأمین کنند و ظرفیت کپسول گاز آن‌ها بیشتر از 1200 لیتر باشد و آلارم کاهش فشار گاز داشته باشند. صدای آلارم دستگاه باید بیشتر از 45 دسی‌بل در فاصله یک متری باشد.

دیگر موارد

به علت طراحی‌های متفاوت، مقایسه میان دستگاه‌های مختلف باید بر پایه مشخصات عملکردی، کارآیی بالینی مورد نظر، استفاده از ویژگی‌ها، ایمنی و قابل اطمینان بودن صورت گیرد. توصیه می‌کنیم پیش از انتخاب نهایی، دستگاه را به صورت آزمایشی امتحان کنید.

در صورت تمایل برای استفاده از گاز آرگون می‌توان دستگاه‌های موجود را با ماژول سازگار ارتقاء داد یا دستگاه جدید خریداری و جایگزین کرد که باید در این مورد نیز بررسی‌های لازم صورت پذیرد.

هزینه‌های مالی دستگاه

هنگام خرید دستگاه باید به برخی از هزینه‌های مالی توجه کرد که به صورت خلاصه به آن‌ها اشاره می‌شود:

- قیمت یونیت اصلی دستگاه

- ملحقات چند بار مصرف یا دایمی مانند ترولی، سوییچ پایی، تجهیزات اندوسکوپی، آداپتور الکترود و دستگاه تخلیه دود

- ملحقات مصرفی و یا نیمه‌مصرفی مانند قلم الکترود فعال (قلم کوتر)، الکترود واگرا (پلیت)، کابل پلیت، دیگر الکترودهای گوناگون، غلاف ایمنی الکترود فعال، پد تمیز کننده الکترود فعال

- هزینه‌های مرتبط شامل قرارداد سرویس، نگهداری و تعمیرات پیشگیرانه (PM)، تعمیرات دستگاه، دفترچه‌های راهنما، سرویس، آموزش، حمل‌و‌نقل.

شرکت‌های دارنده دستگاه‌های الکتروکوتر جهت معرفی محصولات خود در جداول مقایسه‌ای تخصصی تجهیزات پزشکی می‌توانند با سفیر آگاهی به شماره 77500165 تماس گیرند.

با توجه به این‌که در شماره آینده راجع به الکتروشوک قلبی نوشته و جدول‌های مقایسه‌ای مربوط به آن چاپ خواهد شد، از همه فعالان این حوزه دعوت می‌کنیم برای تکمیل اطلاعات مربوط به خود با سفیر آگاهی به شماره 77500165 تماس بگیرند.